양식 1		입점신청서

지원 구분	□ 권역별 벤처육성기업	□ 강원A+센터 □ 서울A+센터 □ 경기A+센터 □ 세종A+센터 □ 경북A+센터 □ 부산A+센터 □ 전남A+센터
	□ 농업실용화기술R&D 지원기업

기업현황	기업명(필수)		대표자명(필수)	□ 단독
				□ 공동
	법인등록번호(필수) (개인사업자는 미기재)		사업자등록번호 (필수)
	대표번호(필수)		E-mail(필수)
	홈페이지주소(선택)
	사업장주소(필수)
	인증현황(선택)	□ 여성기업 □ 사회적기업 □ 기술혁신형 농산업체(INNO-BIZ) □ 장애인기업 □ HACCP □ 기타( )
담당자	성명(필수)		일반전화(필수)
	소속(부서)(필수)		휴대전화(필수)
	직위(필수)		E-mail(필수)
본인은 “온라인 유통채널 연계 진출지원(우체국쇼핑몰)”사업에 참여하고자 신청서를 제출하며, 신청서에 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 농업기술실용화재단의 지원사업 참여 제한 등 조치에 동의합니다.
2022년 월 일
대 표 자 :							(직인)
신 청 인 :							(인)
농업기술실용화재단 이사장 귀하